Ersteinschätzung von Schwindel: dreht es oder schwankt es?

Stellt sich ein Patient mit Schwindel in einer Notaufnahme vor, so wird vielerorts dieselbe Frage gestellt:

Fühlt sich der Schwindel an wie ein Drehen auf einem Karussell, oder eher wie ein Schwanken auf einem Boot, oder eher diffus, als wäre man benommen?

Seit Jahrzehnten wurde die Schwindelqualität als Eingangsfrage zur diagnostischen Einteilung gelehrt und von Student*innen frühzeitig in die Anamnese eingebaut. Diese qualitative Unterscheidung ist auch heute noch populär, und ich selbst höre diese Frage immer wieder durch die Gänge der Notaufnahme fliegen. Die Vorstellung war, dass man anhand der Beantwortung dieser Frage die möglichen Differentialdiagnosen eingrenzen und damit die weitere Diagnostik bahnen kann, sodass z. B. bei der Angabe eines Schwankschwindels eine akute einseitige Vestibulopathie als ausgeschlossen gilt und nicht weiter untersucht werden muss. Die Forschung hat in den letzten Jahren jedoch deutlich bessere Wege gezeigt, eine Ersteinschätzung des Schwindels mit anderen Fragen zu erreichen. Ist die Frage nach der Schwindelqualität damit obsolet geworden?

Die Anfänge

Die älteste zitierfähige mir bekannte Quelle, die die Nutzung der Schwindelqualität zur diagnostischen Einordnung empfiehlt, ist eine Arbeit von D. A. Drachman & C. W. Hart aus dem Jahr 1972 [1]. Sie hatten in Chicago eine Schwindelambulanz („Dizziness clinic„) als Modellprojekt etabliert und bemerkt, dass ein Großteil der Patienten gar nicht unbedingt von einer ausführlichen Standarduntersuchung inkl. Kalorik und Elektronystagmografie profitiert, sondern besser schon anhand der Anamnese eine Selektion erfolgen sollte, sodass nur Patienten mit originär „otologischem“ Schwindel in ebendiesen Ambulanzen behandelt werden (glücklicherweise arbeiten moderne Schwindelambulanzen interdisziplinärer als vor 50 Jahren!). In dieser ersten Studie wurden noch vier Qualitäten von Schwindel unterschieden; in den Folgejahren erschienen weitere Arbeiten, die diagnostische Einordnung wurde weiter verfeinert und kulminierten schließlich in der bis heute gültigen Einteilung in Dreh-, Schwank- und Benommenheitsschwindel („vertigo, dizziness and unsteadiness“), die ihren Weg in die Lehrbücher fand. Die Frage „What do you mean by dizzy?“ hat jede*r Medizinstudent*in in englischsprachigen Ländern bis heute verinnerlicht.

Erste Zweifel

Die Arbeitsgruppe um David Newman-Toker an der Johns Hopkins University hat 2007 eine Studie veröffentlicht, die man durchaus als Paradigmenwechsel beschreiben kann. Sie haben im Laufe von 2 Monaten insgesamt 274 Patient*innen mit akutem Schwindel zur Schwindelqualität befragt. Dabei wurden sowohl unterschiedliche Fragenmodi (offene Fragen, Multiple Choice, Single Choice, und direktive Fragen), als eine Wiederholung der Fragen nach 6 Minuten durchgeführt. Die Ergebnisse sind spannend: Offene Fragen wurden mehrheitlich sehr vage oder uneindeutig beantwortet. Im Matching mit den Antworten auf Multiple und Single Choice-Fragen hat die Mehrheit wiederum NICHT die Qualität gewählt, die zuvor in der offenen Befragung ausgewählt wurde. Zuletzt mussten die Patient*innen eine von sechs Beschreibungen wählen, die ihre Schwindelqualität am besten beschreiben sollte, und erhielten nach sechs Minuten die gleiche Frage zur erneuten Beantwortung – 52 % von ihnen haben in der erneuten Befragung ihre Antwort geändert. Die Autoren schlussfolgern also völlig zurecht: „Descriptions of the quality of dizziness are unclear, inconsistent, and unreliable, casting doubt on the validity of the traditional approach to the patient with dizziness.„[2]

Entwicklung eines neuen Zugangs

Ausgehend von dieser und ähnlichen Studien entwickelte sich im Laufe der Folgejahre der diagnostische Pfad des „Timing & Triggers“ [3]:

• Timing: Wann fing der Schwindel an bzw. besteht er konstant oder tritt er als einzelne abgrenzbare Schwindel-Episoden auf? Wie lange besteht der Schwindel insgesamt, wie lange dauert eine einzelne Episode?
• Trigger: Gibt es Trigger, die den Schwindel auslösen oder Faktoren, die ihn aggravieren oder lindern? Dies können Kopfpositionen, Bewegungen, Handlungen oder Umweltfaktoren sein.

Hieraus wiederum wurde der moderne, syndromal orientierte Zugang zum akuten Schwindelpatienten*in entwickelt, der im Wesentlichen das akute vestibuläre Syndrom (AVS), das spontane episodische vestibuläre Syndrom (s-EVS) und das triggerbare episodische vestibuläre Syndrom (t-EVS) unterscheidet. Mehr zu den modernen Schwindel-Syndromen folgt in einem späteren Artikel.

Dieser Zugang wurde zunächst durch Arbeiten der Arbeitsgruppe um Newman-Toker verbreitet [4], in weiterer Folge aber international übernommen und empfohlen [5, 6, 7] So ist auch in der erst im Juni 2025 erschienenen deutschsprachigen Expertenempfehlung zur Diagnostik und Therapie von akutem Schwindel in der Primärversorgung explizit die Empfehlung aufgenommen werden, dass die Angabe einer bestimmten Schwindelqualität nicht dazu genutzt werden darf, um Differentialdiagnosen auszuschließen [8].

Wann kann die Schwindelqualität helfen?

• Bei Überlagerung von zwei oder mehr Schwindelerkrankungen, z. B. einem Patienten mit einem bekannten funktionellen Schwindel, der nunmehr eine akute Episode eines BPPV entwickelt hat (und somit die aktuelle Schwindelepisode eine andere Qualität aufweist als die chronische Erkrankung)
• zur Verlaufsbeschreibung z. B. in einem patientengeführten Schwindeltagebuch
• bei chronischen oder chronifizierten Schwindelerkrankungen
• für die Forschung – denn wie so oft in der Medizin könnte die Schwindelqualität eines Tages wieder stärker in den Fokus rücken, wenn bessere Daten zu ihrem Nutzen existierten
• und nicht zuletzt auch in der täglichen Kommunikation, denn auch wenn man keinen Rückschluss auf die Genese des Schwindels schließen kann, werden die allermeisten Kolleg*innen aus der Neurologie doch zuerst fragen: „War’s ein Dreh- oder ein Schwankschwindel?“ 😉

Fazit

• Der diagnostische Nutzen einer Unterteilung in Dreh-, Schwank- und Benommenheitsschwindel ist äußerst gering, denn Patient*innen können diese Frage meistens nicht verlässlich beantworten.
• Die Angabe einer bestimmten Schwindelqualität sollte keinesfalls dazu genutzt werden, um Differentialdiagnosen auszuschließen.
• Etabliert hat sich stattdessen eine syndromale Einordnung nach „Timing & Trigger„.

Literatur

[1] Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). An approach to the dizzy patient. Neurology, 22(4), 323–323. https://doi.org/10.1212/WNL.22.4.323

[2] Newman-Toker, D. E., Cannon, L. M., Stofferahn, M. E., Rothman, R. E., Hsieh, Y.-H., & Zee, D. S. (2007). Imprecision in Patient Reports of Dizziness Symptom Quality: A Cross-sectional Study Conducted in an Acute Care Setting. Mayo Clinic Proceedings, 82(11), 1329–1340. https://doi.org/10.4065/82.11.1329

[3] Newman-Toker DE, Edlow JA (2015) TiTrATE: a novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo. Neurol Clin 33(3):577–599. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2015.04.011

[4] Kerber KA, Newman-Toker DE (2015) Misdiagnosing dizzy patients: common pitfalls in clinical practice. Neurol Clin 33(3):565–575. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2015.04.009

[5] Edlow, J. A., Gurley, K. L., & Newman-Toker, D. E. (2018). A New Diagnostic Approach to the Adult Patient with Acute Dizziness. The Journal of Emergency Medicine, 54(4), 469–483. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2017.12.024

[6] Edlow, J. A., Carpenter, C., Akhter, M., Khoujah, D., Marcolini, E., Meurer, W. J., Morrill, D., Naples, J. G., Ohle, R., Omron, R., Sharif, S., Siket, M., Upadhye, S., E Silva, L. O. J., Sundberg, E., Tartt, K., Vanni, S., Newman-Toker, D. E., & Bellolio, F. (2023). Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 30(5), 442–486. https://doi.org/10.1111/acem.14728

[7] Vanni, S., Vannucchi, P., Pecci, R., Pepe, G., Paciaroni, M., Pavellini, A., Ronchetti, M., Pelagatti, L., Bartolucci, M., Konze, A., Castellucci, A., Manfrin, M., Fabbri, A., de Iaco, F., & Casani, A. P. (2024). Consensus paper on the management of acute isolated vertigo in the emergency department. Internal and Emergency Medicine, 19(5), 1181–1202. https://doi.org/10.1007/s11739-024-03664-x

[8] Tarnutzer, A. A., Kerkeni, H., Diener, S., Kalla, R., Candreia, C., Piantanida, R., Maire, R., Welge-Lüssen, A., Budweg, J., Zwergal, A., & Dlugaiczyk, J. (2025). Diagnostik und Therapie bei Schwindel. HNO. https://doi.org/10.1007/s00106-025-01598-0

 

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