Kopfschmerzen – Teil 3: Kopf über Wasser halten

Wir beschäftigen uns nun mit der Akuttherapie von Kopfschmerzen.

Die analgetische Therapie richtet sich nach Art der Kopfschmerzen, bereits eingenommener Medikamente und patientenindividuellen Faktoren, was das Nebenwirkungsprofil angeht.

Begleitende Maßnahmen wie Ruhe, Dunkelheit und ggf. Kühlung nicht vergessen!

Therapeutische Optionen

Opioide sind bei primären Kopfschmerzen wirkungslos und sollten daher nicht eingesetzt werden!

Häufig haben die Patient*innen bereits Bedarfsmedikation, sei es ein NSAR, Metamizol und/oder Triptan eingenommen. Hier kann man ein anderes Medikament der Basisstufe versuchen bzw. die Triptan-Dosis wiederholen (nur falls die erste Gabe initial lindernd war). In der Präklinik sind die Optionen zwar limitiert, aber meistens schon ausreichend. Bei therapierefraktären stärksten primären Kopfschmerzen könnte man ggf. (Es-)Ketamin vorziehen. Für den Einsatz von Ketamin in diesem Setting besteht allerdings keine ausreichende Evidenz! Bei V. a. sekundären Kopfschmerzen kommen auch Opioide zum Einsatz. Bedauerlicherweise sind Opioide allerdings noch nicht flächendeckend für Notfallsanitäter*innen verfügbar. Bei Cluster-Kopfschmerz ist die Sauerstofftherapie Mittel der Wahl, welche zum Glück auch im außerklinischen Setting sehr gut möglich ist.

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Konkrete Therapievorschläge

QuickSheet Akuttherapie Migräne-Attacke

1. Metoclopramid 10 mg i.v. + ASS 1000 mg i.v.

2. Sumatriptan 6 mg s.c. + Naproxen 500 mg p.o.

3. ggf. Lidocain i.n.

4. Status migränosus (>72h): Prednisolon 1 mg/kg (max. 100 mg) i.v.

Migräneattacke in der Schwangerschaft

Antiemetikum: Metoclopramid 10 mg. Schmerzmittel: im 1. und 2. Trimenon ist Ibuprofen Mittel der 1. Wahl, alternativ ASS. Im 3. Trimenon sind Ibuprofen, ASS und Metamizol kontraindiziert, hier kann Paracetamol verabreicht werden (allerdings: geringe analgetische Potenz). Triptan der Wahl: Sumatriptan.

Migräneattacke in der Stillzeit

Alle Antiemetika werden nicht empfohlen.  Die kurzfristige Einnahme von ASS oder Ibuprofen ist möglich, ohne die Milch abpumpen zu müssen. Triptan der Wahl ist auch in diesem Fall das Sumatriptan.

Exkurs: Prophylaxe bei Migräne & co.

Manche Patient*innen mit bekannten primären Kopfschmerzen haben einen chronischen Verlauf und nehmen eine medikamentöse Prophylaxe ein. Ziel ist die Verminderung der Häufigkeit und Intensität der Kopfschmerzen. Klassische Indikationen und Nebenwirkungen/Interaktionen der Medikamente werden im Folgenden kurz dargestellt:

• ß-Blocker
  • Indikation: Migräne
  • Nebenwirkungen: Müdigkeit, Hypotonie, Schwindel, Hypoglykämie, Bronchospasmus, Bradykardie
  • Mögliche Interaktionen: Mit intravenös verabreichtem Metamizol additive Blutdrucksenkung
• Topiramat
  • Indikation: Migräne, Cluster-Kopfschmerz
  • Nebenwirkungen: Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Parästhesien, Psychosen
  • Mögliche Interaktionen: Mit Steroiden Verstärkung der Neigung zu Psychosen
• Valproinsäure
  • Indikation: vor allem bei Migräne
  • Nebenwirkungen: Müdigkeit, Schwindel, Tremor, Hautausschlag, Leberfunktionsstörungen. Bei längerer Einnahme auch eine Enzephalopathie.
  • Man sollte vor allem daran denken, dass eine Medikation mit Valproinsäure nicht automatisch bedeutet, dass ein*e Patient*in an einer Epilepsie erkrankt ist!
• CGRP-(Rezeptor-)Antikörper (Eptinezumab, Galcanezumab, Erenumab und Fremanezumab)
  • Indikation: Migräne, Cluster-Kopfschmerz und Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerzmitteln (Medication overuse headache)
  • Nebenwirkungen: sehr wenige, durch die subkutane/intravenöse Gabe vor allem lokale Reaktionen. Gerade bei Erenumab auch das Risiko einer Anaphylaxie.
• Indometacin
  • Indikation: paroxysmale Hemikranie und Hemicrania continua
  • Nebenwirkungen: vor allem gastrointestinal (Magenulzera). Hypertonie, Blutungsneigungen, Leber- und Nierenschädigung.
• Andere (unvollständige Aufzählung): Amitriptylin (und selten andere Trizyklika), Lithium (an Lithiumintoxikationen denken!), Candesartan, Flunarizin, Triptane (werden bei einigen Kopfschmerzsyndromen auch zur Prophylaxe genutzt), Verapamil, Carbamazepin (an SIADH/Hyponatriämie denken!), Oxcarbazepin (dito!), Gabapentin, SSRIs, Acetazolamid (bei idiopathischer intrakranieller Hypertension)

Fazit

Die Therapie von Kopfschmerzen erfolgt nach genauer Kopfschmerzart. Patientenindividuelle Faktoren wie Allergien, Unverträglichkeiten, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, kardiovaskuläres Risikoprofil und individuelles Ansprechen auf Therapie müssen berücksichtigt werden.

Ausgewählte Literatur

1. S1-Leitlinie Cluster Kopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen, AWMF-Registernummer: 030/036 
2. S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Kopfschmerzes vom Spannungstyp, AWMF Registernummer 030 – 077
3. S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne, AWMF Registernummer 030 – 057
4. S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Trigeminusneuralgie, AWMF  030 – 016
5. Pomeroy, J.L. et al. Ketamine Infusions for Treatment Refractory Headache. Headache, 2017; 57: 276-282. https://doi.org/10.1111/head.13013
6. Neumann J. et al. Ketamine as Treatment for Cluster Headache: A Systematic Review of Literature and a Case Series. Pain and Therapy, 2024; 13: 651–662 https://doi.org/10.1007/s40122-024-00606-5
7. Chah N. et al. Efficacy of ketamine in the treatment of migraines and other unspecified primary headache disorders compared to placebo and other interventions: a systematic review. J Dent Anesth Pain Med. 2021; 21(5):413-429. https://doi.org/10.17245/jdapm.2021.21.5.413
8. Holle J. Akuter Kopfschmerz. Neurologie up2date, Thieme 2023; 6: 107–111
9. Förderreuther et al. Kopfschmerzen in der Notaufnahme. Neurologie up2date, Thieme 2020; 3: 12–20
10. Diener et al. Neues bei Kopfschmerzen. Neurologie up2date 2023; 6: 345–365
11. Mattle H. et al. Kurzlehrbuch Neurologie. 5. A. Stuttgart: Thieme 2021
12. Hufschmidt A. et al. Neurologie compact.  9. A. Stuttgart: Thieme 2022
13. Topka H. et al. Neurologische Notfälle. 2. A. Stuttgart: Thieme 2023
14. Diener H. et al. Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. 8. A. Stuttgart: Kohlhammer; 2023

 

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