Delir – Part 2: völlig neben der Spur

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Disclaimer: Das Folgende ist auch ein Meinungs-, kein reiner Fachartikel. Der Artikel beschäftigt sich ausdrücklich nicht mit dem Sonderfall des Alkoholentzugsdelirs.

Im ersten Teil haben wir uns mit der Pathophysiologie und den Ursachen eines Delirs auseinandergesetzt. Im zweiten Teil widmen wir uns nun konkreten Handlungsanweisungen zur Disposition und Diagnostik. Für die Therapie kommt demnächst Teil 3.

Dispositionsstrategie

„Das Delir ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung mit einer
Letalität von über 30 % und tritt mit zunehmendem Lebensalter immer
häufiger auf. Ein Delir bedarf umgehender Diagnostik und Therapie zur
Vermeidung sekundär verbleibender kognitiver Einschränkungen.“

S1-Leitlinie Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir

Außerklinisch

Ehrlicherweise ist die Dispositionsstrategie relativ einfach: der Patient sollte in die nächste Einrichtung, die Diagnostik und Therapie der häufigsten Ursachen gewährleisten kann. In manchen Fällen ist das die nächstgelegene Hausarztpraxis, in den meisten Fällen die nächstgelegene Notaufnahme. Bitte schickt den Patienten mit einem akuten Delir NICHT in eine psychiatrische Klinik!
Für den Rettungsdienst geht es mit solchen Patienten also zumeist zur nächstgelegenen Notaufnahme (bei klinischen Zeichen für bestimmte Erkrankungen natürlich in die passende Klinik). Es gibt aber etwas ganz Wichtiges zu beachten: bitte denkt immer daran, dass die Patienten therapeutisch unglaublich davon profitieren, wenn Seh- und Hörhilfen, ggf. auch Angehörige mitgenommen werden.

Seh-, Hör- und sonstige Orientierungshilfen mitnehmen!

Innerklinisch

Trotz der noch ungeklärten Pathophysiologie ist aus meiner Erfahrung der am häufigsten strittige Punkt bei Patienten mit einem akuten Delir oder einem akuten Verwirrtheitssyndrom die fachliche Zuordnung. Am häufigsten streiten sich hier Internisten mit Neurologen und beide mit Psychiatern.
Meiner persönlichen Ansicht nach ist das akute Delir, im starken Gegensatz zu einer Demenz mit Verhaltensstörungen wie Hinlauftendenzen oder chronischer Aggressivität, ganz sicher der somatischen Medizin zuzuordnen. Streichen wir also den Psychiater. Bleiben noch Internisten und Neurologen.
Hier bin ich der Ansicht, dass ein Patient mit einem Delir in beiden Fachrichtungen gleich kompetent behandelt werden kann und aufgrund der häufigen Triggerung durch einen Infekt oder als Symptom einer systemischen Erkrankung zunächst vielleicht sogar besser bei unseren KollegInnen aus der Inneren aufgehoben ist. Eine Verlegung eines deliranten Patienten vor Klärung der Ursache in ein zweites Krankenhaus, was eine Neurologie vorhält, halte ich selten für indiziert. Diese Maßnahme hat aufgrund des damit verbunden Transports eines ggf. aggressiven oder für sich selbst gefährlichen Patienten, des erneuten Setting-Wechsels und der Belastung für den Patienten in den meisten Fällen eher negative Auswirkungen, wenn nicht gute Gründe dafür sprechen.
Gute Gründe sind primär zerebrale Erkrankungen wie ein Schlaganfall, eine Enzephalitis oder ein epileptischer Status.
Bitte schickt keine akut deliranten Patienten auf die geschützte Station einer Psychiatrie, sie gehören vorerst in eine medizinische Klinik!

Diagnostik

Ziel der Diagnostik ist es erstens eine vorläufige Kategorisierung in akuten Verwirrtheitszustand getriggert durch eher „harmlosere“ Erkrankungen bei zerebral Vorerkrankten, (sprich Delir) versus akuten Verwirrtheitszustand als Symptom einer schweren systemischen oder primär zerebralen Erkrankung bei sonst Gesunden durchzuführen. Ebenso geht es darum vor allen spezifisch behandelbare Ursachen ausfindig zu machen und Differentialdiagnosen auszuschließen.

Grundsätzlich werden in der Leitlinie so wenig Untersuchungen wie möglich empfohlen. Persönlich bin ich der Meinung, dass wir eher dazu tendieren, zu wenig Untersuchungen bei diesen anstrengenden und schwierigen Patienten durchzuführen. Zumindest bis Punkt 8 sollte man die folgende Liste durchgehen. Und meistens haben die Patienten mehrere Gründe um delirant zu werden. Beispielsweise 2-3 inadäquate Medikamente und zusätzlich noch einen Harnwegsinfekt und eine Exsikkose.

1. Vollständige internistische, neurologische und psychiatrische Basisuntersuchung

2. Vollständige Medikamentenanamnese, auch „over the counter“-Präparate; kritisch überprüfen und ggf. absetzen/reduzieren (s. PRISCUS-Liste oder FORTA-Liste)

3. Fremd- und Sozialanamnese

4. Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Puls, Temperatur, EKG

5. Labordiagnostik

„Basis-Infektdiagnostik“ mit großem Blutbild, CRP, ggf. Procalcitonin
Elektrolytwerte mit mindestens Natrium, Kalium
Nieren- und Leberwerte, mindestens Kreatinin (+eGFR), GPT, GOT, gamma-GT, ggf. Ammoniak
TSH
Blutgasanalyse

6. Apparative Infektdiagnostik, auch bei unauffälligen Infektparametern (sortiert nach häufig bis seltener notwendig)
  1. Mindestens Urinstatus und Urinkultur (die Uringewinnung kann allerdings durchaus herausfordernd sein; die Indikation zur Anlage eines Dauerkatheters sollte an der Stelle kritisch überprüft werden da prodelirogen)
  2. Röntgen des Thorax (Indikation enger zu stellen als für 1.)
  3. Abdomensonographie bei V. a. Infektion und fehlendem Fokus
  4. Bei V. a. unklare Infektion vollständige Entkleidung und Suche nach kutanen Infektionsherden („keine Diagnose durch die Hose“, wobei darauf geachtet werden soll, dass solche Maßnahmen natürlich bei ohnehin schon verwirrten Patienten das ganze ggf. noch schlimmer machen können, somit erstmal die anderen Sachen abarbeiten)
  5. Bei fehlender Ursache, im Zweifel immer: Liquorentnahme mit ggf. entsprechender Infektdiagnostik (mind. Zellzahl, Protein, Laktat, Reiber-Schema, ggf. VZV- und HSV-PCR, Borrelien-Serologie, Lues-Diagnostik)

7. Gründliche Evaluation des Flüssigkeitshaushaltes. Bei fehlenden kardiovaskulären Risikofaktoren gegenüber einer Volumenzufuhr plädiere ich im Zweifelsfall für die probatorische Volumenzufuhr von 500-1.000 ml. Die meisten Partien*innen profitieren eindeutig davon.

8. Entnahme von einem extra EDTA-Röhrchen zur Messung der Transketolase mit TPP-Effekt (Vitamin B1-Mangel-Diagnostik) und großzügige Indikationsstellung für eine Gabe von 300 mg Vitamin B1. Die Wernicke-Enzephalopathie und ihre Folgeerkrankung, das Korsakow-Syndrom, sind unterdiagnostiziert und massiv behindernd. Eine unnötige Vitamin B1-Gabe kostet rund 3 Euro und hat kaum Nebenwirkungen.

9. Zerebrale Bildgebung mit mindestens nativem CCT, ggf. auch CT-Angiographie.
Im stationären Verlauf MRT (wenn in der Notfallsituation möglich, dann gerne!).

10. Wenn indiziert, dann zügige antipsychotische Behandlung, Beginn möglichst in der Notaufnahme, nach unten dargestellten Grundsätzen.

11. Ein schweres hyper- aber auch hypoaktives Delir ist eine Indikation zur intensivmedizinischen Therapie! Und ja, auch mir ist klar, wie wenig Intensivbetten wir haben und wie viele andere Patienten ein Bett dort bräuchten. Aber denkt nochmal an die Mortalität von 30 % und wägt gut ab. An dieser Stelle muss erwähnt werden: ein Intensivaufenthalt ist an sich prodelirogen, deswegen geht es hier um schwere, nicht um leichte oder mittelschwere, Delir-Fälle.

Wichtig ist an dieser Stelle auch zu erwähnen, dass es Scoring-Systeme gibt, mit denen ein Delir erkannt oder auch graduiert werden kann. Darauf werden wir in einem weiteren Artikel blicken.

Sedierung und Fixierung

Die Durchführung von einigen Untersuchungen ist gerade bei einem hyperaktiven Patienten nicht einfach. In Nutzen-Risiko Abwägung sollten diese auch unter Sedierung durchgeführt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass die Gabe von Benzodiazepinen bei Menschen mit einer dementiellen Erkrankung zu einer Verschlechterung der Prognose eines Delirs führen kann. Daher sollte für die Sedierung eher ein anderes Präparat (vor allem Propofol) vorgezogen werden. Wenn hyperaktive Symptome der weiteren Behandlung im Wege stehen und alle andere Maßnahmen scheitern, dann sollte der Patient im Zweifelsfall auch mechanisch fixiert werden. Ein fixierter Patient muss kontinuierlich überwacht werden und eine saubere Dokumentation erfolgen. Bitte denkt daran, dass im Nachgang (zumindest in NRW spätestens nach 24 Stunden) eine richterliche Genehmigung eingeholt werden muss! Die Notwendigkeit der Fixierung muss regelmäßig evaluiert und schnellstmöglich wieder aufgehoben werden. 

So wenig Diagnostik wie möglich, so viel wie nötig.

Fazit


Schon in der Notaufnahme sollte eine konsequente Ursachensuche und die Einleitung der kausalen Therapie erfolgen. Für die Diagnostik sollte man sich an einem Schema wie die oben genannte Liste entlang hangeln. Wichtig ist, der Leitspruch so wenig wie möglich, so viel wie nötig und im Zweifelsfall einmal zu viel als einmal zu wenig Vitamin B1. Ursachen, die gefunden werden, sollten möglichst umgehend therapeutisch adressiert werden, denkt aber immer dran, der Patient kann auch „Läuse und Flöhe“ haben.

Ausgewählte Literatur

  1. Lehnert, Marzi. Polytrauma. Die Intensivmedizin. Springer Medizin. https://www.springermedizin.de/emedpedia/detail/die-intensivmedizin/polytrauma?epediaDoi=10.1007/978-3-642-54675-4_8
  2. Zoremba N, Coburn M: Acute confusional states in hospital. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 101–6. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0101
  3. Bauer, M., Groesdonk, H.V., Preissing, F. et al. Sterblichkeit bei Sepsis und septischem Schock in Deutschland. Ergebnisse eines systematischen Reviews mit Metaanalyse.Anaesthesist 70, 673–680 (2021). https://doi.org/10.1007/s00101-021-00917-8
  4. Maschke M. et al., Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir, S1-Leitlinie, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 31.08.2025)
  5. Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie (DGGPP) und Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG), S3-Leitlinie „Delir im höheren Lebensalter“, Langversion 1.1, 30.04.2025, verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/109-001, abgerufen am 26.02.2026.
  6. Hufschmidt, Andreas; Rauer, Sebastian; Glocker, Franz Xaver (Hrsg.): Neurologie compact. Für Klinik und Praxis, 9. Auflage, Stuttgart 2022, Georg Thieme Verlag
  7. Diener H. et al. Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. 8. Auflage Stuttgart: Kohlhammer; 2023
  8. Ropper, Allan H., et al. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 12th ed., McGraw-Hill Education, 2023. 
  9. Rote-Hand-Brief zu Haloperidol https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RHB/2017/rhb-haldol.html
  10. Lee S, Chen H, Hibino S, Miller D, Healy H, Lee JS, Arendts G, Han JH, Kennedy M, Carpenter CR. Can we improve delirium prevention and treatment in the emergency department? A systematic review. J Am Geriatr Soc. 2022 Jun;70(6):1838-1849. doi: 10.1111/jgs.17740. Epub 2022 Mar 11. PMID: 35274738; PMCID: PMC9314609.
  11. Chary A, Liu SW, Santangelo I, Godwin KM, Carpenter CR, Naik AD, Kennedy M. A Qualitative Study of Emergency Department Delirium Prevention Initiatives. Delirium Commun. 2022;2022:10.56392/001c.55690. doi: 10.56392/001c.55690. Epub 2022 Dec 6. PMID: 39036726; PMCID: PMC11259403.

 

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