Schlaganfall – präklinisch: vom Schlag getroffen

Das akute neurologische Defizit ist eine häufige Einsatzmeldung; und der Schlaganfall eine zeitkritische Differentialdiagnose.

Time is brain!

Das Mantra der Neurologie kennt ihr alle: time is brain! Ohne Perfusion sterben im Gehirn ca. 2 Millionen Neuronen pro Minute. Bei Schlaganfall ist also ein schnelles gleichwohl strukturiertes Handeln – auch präklinisch – entscheidend!

Anamnese und Untersuchung

An dieser Stelle betonen wir Besonderheiten in der Anamnese und Untersuchung bei Schlaganfall-Patient*innen.

Stroke Pearls

1. Last seen well
2. Kontraindikationen für Lyse
3. ABCDE und BEFAST
4. Blutzucker!
5. Telefonnummer von Angehörigen/Pflegepersonal

Man würde behaupten, dass diese Punkte doch klar und total banal sind; die alltägliche Praxis zeigt allerdings, dass immer wieder was davon vergessen wird.

Last seen well

Es reicht nicht, zu erfragen, seit wann die Symptome bestehen. Denn meistens wird der Zeitpunkt angegeben, wann die Symptome bemerkt wurden; nicht, wann sie tatsächlich aufgetreten sind. Deswegen immer zusätzlich nach dem Zeitpunkt fragen, wann die Patientin zuletzt gesund gesehen wurde. Hier kann es zu erheblichen Diskrepanzen im Zeitfenster kommen (Auffinden vs. zuletzt gesund gesehen), was durchaus für die weitere Diagnostik (Notwendigkeit einer Perfusionsmessung) und Therapie (Lyse oder Thrombektomie) Konsequenzen hat.

Kontraindikationen für Lyse

Über die Jahre haben sich die Lyse-Kontraindikationen immer weiter relativiert. In der Anamnese sollte man nach (oraler) Antikoagulation fragen – hier ist auch der Zeitpunkt der letzten Einnahme wichtig. Unter Umständen ist trotz einer Antikoagulation eine systemische Lysetherapie möglich; verschiedene Kliniken haben unterschiedliche Verfahrensanweisungen diesbezüglich. Operation, Trauma, Blutung oder Schlaganfälle in den letzten Wochen/Monaten sind auch relevante Informationen, die für eine Entscheidung pro/contra Lyse mit einfließen. Besonders hilfreich sind hierzu Entlassungsbriefe, z. B. aus dem letzten Krankenhaus-Aufenthalt.

ABCDE und BEFAST

Die Basics nicht vergessen! Die Untersuchung nach ABCDE sauber durchführen; sich nicht nur auf das D-Problem fixieren. Manchmal wird man doch überrascht! Zum Beispiel können die Patient*innen durch eine Dysphagie eine Aspirationspneumonie mit B-Problem entwickelt haben. Unter C sind bei Schlaganfall meistens hohe Blutdruckwerte zu erwarten (sowohl bei hämorrhagischem als auch bei ischämischem Schlaganfall). Durch einen paresebedingten Sturz kann es zu einem Liegetrauma kommen mit allen möglichen Komplikationen (Rhabdomyolyse, akute Nierenschädigung, Traumafolgen, Dekubitus, Infekt).

In einigen Landkreisen ist immer noch nur das FAST-Schema geläufig; dabei bleiben vertebrobasiläre Symptome unerkannt. Das BEFAST-Schema ergänzt die Untersuchung mit Balance=Koordination (Zeigeversuche, Stand- und Gang) sowie Eyes=Augen (Diplopie, Verschwommensehen, Hemianopsie, Amaurosis, Spontannystagmus).

Die Untersuchung nach ABCDE und BEFAST kann schnell durchgeführt werden, sodass man innerhalb von 2 Minuten alle wichtige Informationen gesammelt hat und entsprechend das weitere Vorgehen planen kann.

Blutzucker

Don’t forget the fucking sugar! Es passiert immer wieder; auch erfahrenen Neurolog*innen. Es ist halt maximal peinlich und u. U. schädlich für die Patient*innen, wenn eine Hypoglykämie nicht oder verspätet diagnostiziert wird. Hier wäre die Lösung einfach: Glukose!

Nach ABC kommt DEFG = Don’t ever forget the fucking glucose

Telefonnummer der Zugehörigen

Zu 99 % wird die Neurologin Fragen für die Zugehörigen oder Pflegefachpersonal haben; deswegen ist es obligat, die Telefonnummer (und zwar gut leserlich und erkenntlich) zu notieren. Fragen zu genauem Zeitfenster, Vorerkrankungen und Medikation, Vorzustand des Patienten usw. helfen bei der Entscheidung pro/contra Intervention (sei es Lyse, Thrombektomie, oder OP). Auch eine kurze soziale Anamnese ist übrigens präklinisch durchaus erhebbar.

Maßnahmen

Das ist alles schön und gut – aber was mache ich jetzt mit dem Schlaganfall-Patienten? Um ehrlich zu sein: nicht viel!

Das Allerwichtigste ist: schnell in die (geeignete!) Klinik, mit entsprechender Voranmeldung. Es gibt Daten, die eine Flachlagerung (keine Oberkörperhochlagerung) unterstützen – zumindest bei Patient*innen mit einem großen Gefäßverschluß. Es wird postuliert, dass dadurch die zerebrale Perfusion sich verbessert. Allerdings muss man natürlich hier den klinischen Zustand (respiratorische Situation, Aspirationsrisiko) mit berücksichtigen.

Man sollte die Vitalfunktionen unterstützen, wenn notwendig – aber keine unnötigen Maßnahmen durchführen.

A: Atemwege frei machen, falls verlegt oder gefährdet.

B: Bei einer SpO2 <95 % Sauerstoff geben.

C: Der Blutdruck sollte bis syst. 220 und diast. 120 toleriert werden. Höhere Werte vorsichtig (max. um 25%) senken. Mittel der Wahl für die RR Senkung sind 1. Urapidil und 2. Clonidin. Bitte kein Nitro oder Dihydralazin nutzen: sie wirken stark vasodilatatorisch und erhöhen dadurch den intrakraniellen Druck.

D: Bei Hypoglykämie Glukose hochdosiert verabreichen (je nach Bewusstseinslage oral oder intravenös).

E: Temperaturerhalt. Fieber vermeiden (Ziel <37,5 °C) – dies kann in der Landrettung mit langen Anfahrtszeiten relevant sein.

Antihypertensivum der 1. Wahl bei Schlaganfall: Urapidil

Exkurs Blutdruckmanagement

Die Leitlinie ist klar: der Blutdruck sollte bis 220 mmHg syst. bzw. 120 mmHg diast. nicht angefasst werden – es sei denn, es bestehen Symptome einer Endorganschädigung wie hypertensive Enzephalopathie, hypertensive Nephropathie, hypertensive Herzinsuffizienz/Myokardinfarkt, Aortendissektion, Präeklampsie/Eklampsie oder intrazerebrale Blutung mit systolischem Blutdruck > 200 mmHg. Wenn es aber um klare Symptomatik mit klarem Zeitfenster bei einem Kandidaten für eine Intervention (Lyse/Thrombektomie), sprich ohne Kontraindikationen handelt, könnte man erwägen, den Blutdruck vorsichtig und langsam bis syst. 180 mmHg bzw. diast. 105 mmHg zu senken. Und wenn es sich doch um einen hämorrhagischen Schlaganfall handelt, ist eine Blutdrucksenkung (bis syst. 140-160 mmHg) sowieso indiziert. Also in beiden Fällen (ischämisch und hämorrhagisch) würde man somit keine Zeit zur Blutdrucksenkung verlieren. Allerdings ist eine unkritische, rasche und tiefe Blutdrucksenkung bei ischämischem Schlaganfall mit einem schlechteren Outcome vergesellschaftet. Deswegen sollte man dies nur bei Interventionskandidaten mit sehr viel Feingefühl und mit Bewusstsein für die Ziele, die man erreichen möchte, durchführen.

Fazit

Der Schlaganfall ist unser tägliches Brot; wir können trotzdem immer wieder in Fallen reinstolpern. Denkt an die 5 Pearls und unterstützt die Vitalfunktionen. Die Stroke-Versorgung ist besonders in der präklinischen Phase eher logistisch als medizinisch anspruchsvoll. Das mag nicht „sexy“ sein, aber unser zügiges, strukturiertes Handeln und eine adäquate Transportstrategie können einen erheblichen Unterschied in der Lebensqualität unserer Patient*innen bedeuten.

Ausgewählte Literatur

1. Ringleb P., Köhrmann M., Jansen O., et al.: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls, S2e-Leitlinie, 2022, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 08.12.2025)
2. Alexandrov AW, Shearin AJ, Mandava P, et al. Optimal Head-of-Bed Positioning Before Thrombectomy in Large Vessel Occlusion Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2025;82(9):905–914. doi:10.1001/jamaneurol.2025.2253

 

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