Geht das überhaupt? Oder ab zum Donut of Truth (aka CT)? Klar geht das! Und vor allem bei vigilanzgeminderten Patient*innen ist es wichtig, eine saubere und strukturierte Untersuchung durchzuführen.
Die Basics
Ein vigilanzgeminderter Patient ist ein (potentiell) kritischer Patient, gehört also nach dem ABCDE Schema untersucht.
A: eine Atemwegsverlegung oder Gefährdung können durchaus bei (tiefer) Vigilanzminderung auftreten – die gehören natürlich adäquat behandelt!
B: durch eine Aspiration oder bei neurogenem Lungenödem kann es schnell zu einer B-Problematik kommen. Pathologische Atemmuster können auch hinweisend auf strukturelle oder diffuse Hirnschädigung sein.
C: die Kreislaufsituation kann Hinweise für die Genese der Vigilanzminderung liefern, z. B. Hypertension bei hypertensiver intrakranieller Blutung. Die Extremvariante hier wäre der Cushing-Reflex infolge eines kritischen intrakraniellen Drucks, mit Hypertonie, Bradykardie (der sogenannte Druckpuls) und Cheyne-Stokes-Atmung.
D: Dazu gleich mehr! Aber schon mal vorab: don’t forget the fucking sugar!
E: Besonders die Temperatur ist hier hilfreich. Hypothermie bei Liegetrauma? Hyperthermie als Ausdruck eines Toxidroms (z. B. serotonerges Syndrom)? Fieber im Rahmen einer Sepsis? Fentanyl-Pflaster auf der Haut? Eintrittspforten?
D Untersuchung
Also kommen wir nun zur eigentlichen Neuro Untersuchung. Ziel ist, Hinweise zur Genese der Vigilanzminderung zu finden, im Sinne von fokal vs. diffus. Und natürlich wird man hier keine ausführliche neurologische Untersuchung durchführen können – der Fokus liegt auf das Wesentliche und Machbare.
Quantifizierung der Vigilanz
Für die allermeisten Patient*innen reicht das WASB Schema:
W = Wach
A = reagiert auf Ansprache, schläft aber schnell wieder ein, prompt erweckbar – aka somnolent
S = reagiert auf Schmerzreiz, die Ansprache reicht nicht – aka soporös
B = bewusstlos, keine Reaktion – aka komatös
Die Glascow Coma Scale (GCS) wird sonst häufig angewendet; an dieser Stelle muss allerdings betont werden, dass sie für (neuro)traumatologischen Patient*innen validiert ist. Ihre Bedeutung bei Vigilanzminderung anderer Ätiologie (metabolisch, Intoxikation) ist zweifelhaft. Außerdem haben Patient*innen mit neurologischen Symptomen wie Aphasie oder Tetraparese zwar einen niedrigen GCS, aber nicht automatisch eine Vigilanzminderung.
Augen
Die Augen sind das Fenster zur Seele, sagt man auf griechisch. Und das stimmt tatsächlich! Die Pupillen liefern erste Hinweise.
Pupillen
Eine Anisokorie bei Vigilanzminderung kann ein Zeichen einer intrakraniellen Druckerhöhung sein. Weite, lichtreagible Pupillen kommen bei sympathomimetischem aber auch anticholinergem Syndrom vor. An der Stelle Vorsicht, denn Z.n. Augenarzt (und Verwendung von Mydriatika) kann hier verwirrend sein. Enge Pupillen bei Opioidintoxikation, aber auch bei einem Basilarisverschluss.
Eine Anisokorie ohne Vigilanzstörung ist kein Zeichen einer intrakraniellen Druckerhöhung!
Okulomotorik
Eine Blickwendung kann bei Schlaganfall (zur Seite der Läsion) oder bei epileptischem Anfall (zur gesunden Seite) auftreten. Ein Nystagmus spricht für eine Kleinhirnpathologie, eine skew deviation (vertikale Fehlstellung der Bulbi) für eine Hirnstammläsion.
Meningismus
… ist ein Zeichen für SAB oder Meningitis, kann aber auch fehlen, besonders bei tiefer Vigilanzminderung. Vorsicht bei V.a. HWS-Trauma. Ein Rigor bei Parkinson-Patient*innen kann diagnostisch irreführend sein; der Rigor manifestiert sich allerdings in allen Richtungen und wenn man den Kopf des Patienten hoch hebt, dann bleibt dieser auch nach Loslassen weiterhin erhöht (sog. „Kopfkissenphänomen“).
Motorik
Auch bei vigilanzgeminderten Patient*innen kann die Motorik untersucht werden: werden die Extremitäten (auf Schmerzreiz) seitengleich bewegt? Oder ist eine Seite schwächer? Sind Beuge- oder Strecksynergimen vorhanden? Wie ist der Muskeltonus? Myoklonien? Rigor? Asterixis?
Babinski-Zeichen
Bei Vigilanzminderung ein Muss in der Untersuchung, da die Prüfung der Motorik häufig nicht möglich bzw. nur erschwert machbar ist. Ein positives Babinski-Zeichen spricht für eine Pyramidenbahnläsion. Das Zeichen ist positiv, wenn es zur Dorsalextension der Großzehe und Auffächerung der Zehen II-V kommt. Cave: eine Abwehrreaktion kann mit einem positiven Babinski-Zeichen verwechselt werden.
Miosis und Babinski bds. positiv -> Red Flag für Basilarisverschluss!
Hirnstammreflexe
Je vigilanzgeminderter der Patient, desto wichtiger wird die Prüfung der Hirnstammreflexe. Dabei wird der Pupillenreflex (s. oben), der Kornealreflex (über die Kornea, wie der Name sagt, nicht über die Konjunktiva!), der vestibulo-okuläre Reflex (Cave: bei V.a. HWS Trauma nicht durchführen!), der Würgereflex (pharyngealer Reflex) und der Hustenreflex (Trachealreflex) geprüft. Allerdings wäre ich bei nicht intubierten Patient*innen sehr zurückhaltend mit der Prüfung der letzten zwei Reflexe: im schlimmsten Fall erbricht der vigilanzgeminderte Patient und aspiriert als Folge unserer gewissenhaften Untersuchung.
Eine fokale Hemi- oder Hirnstammsymptomatik tritt überwiegend bei fokaler zerebraler Störung auf, kann aber auch bei Hypoglykämie, Hyperglykämie, urämischer, hepatischer oder Wernicke- Enzephalopathie vorkommen. Das Fehlen fokaler Symptome spricht eher für eine metabolische Störung oder Intoxikation, schließt jedoch eine primär zerebrale fokale Schädigung nicht aus, z. B. wie bei bilateralen Thalamusinfarkten, frontaler Blutung/Raumforderung oder Enzephalitis.
Fazit
Auch bei Vigilanzminderung ist eine neurologische Untersuchung durchführbar und absolut notwendig – wenngleich eingeschränkt im Umfang. Trotz dieser Limitation kann es scharfsinnigen Teams durch die klinische Untersuchung gelingen, genügend Informationen zu sammeln und diagnostisch zu analysieren. Das Ergebnis dieser Detektivarbeit kann durchaus sehr befriedigend sein, besonders wenn die initiale Verdachtsdiagnose bestätigt wird.
Ausgewählte Literatur
- Sauer, Herdtle, Kiefl (Hrsg). Klinikleitfaden Klinische Akut- und Notfallmedizin. 1. A München: Elsevier 2023
- Netou-Kandylidou, Z. Leitsymptom akute Wesensveränderung: wenn der Patient sich komisch verhält. Thieme NOTARZT 2024; 40:92-104
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