Delir Teil 3 – Zurück in der Spur

Disclaimer: Das Folgende ist auch ein Meinungs-, kein reiner Fachartikel. Der Artikel beschäftigt sich ausdrücklich nicht mit dem Sonderfall des Alkoholentzugsdelirs.

Der wichtigste Teil der Delirbehandlung ist es auslösende Faktoren wie Infekte, Volumenmangel oder ähnliches zu beseitigen. Prodelirogene Medikamente sollten abgesetzt, ausgeschlichen oder angepasst werden. Bezüglich der möglichen Ursachen verweisen wir hier gerne nochmal auf Teil 2 der Reihe.

Grundzüge der Delirbehandlung und einige „Kochrezepte“

Bei einem akuten Delir handelt es sich um eine akute organische Erkrankung, weshalb ihr in jedem Fall unter dem Notfallbehandlungsvorbehalt nicht nur berechtigt, sondern sogar angehalten seid, eine Therapie zu beginnen (was auch für die antiinfektive Therapie oder auch nur eine Volumenapplikation gilt)! Ihr braucht, anders als bei psychischen Erkrankungen, hierfür keine richterliche Genehmigung.

Für die medikamentöse Therapie des Delirs liegt eher wenig Evidenz vor; nicht-pharmakologische Maßnahmen und die Ursachenbekämpfung (z. B. die Behandlung des Harnverhalts oder die Gabe von Vitamin B1 bei V.a. Thiamin Mangel) stehen definitiv im Vordergrund. Die Maßnahmen umfassen die Sicherstellung eines Tag-Nacht-Rhythmus, Orientierungs-, Seh- und Hörhilfen (Uhr, Kalendar, Brille, Hörgeräte), die Wärmezufuhr, die adäquate Ernährung und Flüssigkeitszufuhr und ruhigen menschlichen Kontakt. Die Einbeziehung von Zugehörigen spielt eine zentrale Rolle. Nach Möglichkeit sollten wir all das schon in der Notaufnahme sicherstellen. Ein Patient mit einem Delir, der nachts drei Stunden bei grellem Licht, alleine, hungrig und durstig auf einer unbequemen ZNA-Trage liegt, wird von einer medikamentösen Therapie wahrscheinlich eher wenig profitieren.

Tipps für die ZNA:

• Essen und Trinken anbieten
• Toilettenprotokoll etablieren
• Brille und Hörgeräte einsetzen
• Licht regulieren/Tageszeiten einhalten
• Zugehörige einladen und als Begleitpersonen vor Ort belassen
• Mobilisieren
• Kognitive und motorische Aktivierung/Ablenkung (Kreuzworträtsel lösen, Handtücher falten, Origami)
• Zeit in der ZNA so kurz wie möglich halten
• Melatonin verabreichen, falls ein Aufenthalt in der ZNA nachts unvermeidbar ist

Die Bedeutung der nicht-medikamentösen Maßnahmen schon in der Notaufnahme sollte nicht unterschätzt werden.

Benzodiazepine und anticholinerge Substanzen (z. B. Promethazin) sollten bei geriatrischer Population vermieden werden, da sie das Delir verstärken oder verlängern. Wenn wir uns sicher sind, dass es sich nicht um ein Delir bei Demenz bzw. bei einem geriatrischen Patienten handelt, dann dürfen wir auch Benzodiazepine einsetzen. Hierbei sind Midazolam oder Lorazepam die Mittel der Wahl. Diazepam ist intravenös schlechter steuerbar, kann aber wunderbar oral mit hoher therapeutischer Breite eingesetzt werden.

Orale antipsychotische Therapie

Melperon und Pipamperon haben einige Vorteile in der Anwendung. Beide sind als Saft verfügbar, was die Anwendung bei unruhigen Patient*innen vereinfacht. Sie haben im Vergleich zu einigen anderen Substanzen eine etwas höhere therapeutische Breite. Dabei gibt es auch einiges bei der Auswahl beider Substanzen zu beachten. Melperon wirkt stärker sedierend als Pipamperon, hat aber auch deutlich mehr CYP-Interaktionen sowie kardiale Nebenwirkungen, passt also eher zum jüngeren, agitierteren und nicht polymedizierten Patienten. Pipamperon macht etwas weniger müde, aber verträgt sich deutlich besser mit anderen Substanzen, ist also eher für ältere, multimorbide Patient*innen geeignet. Andererseits hat es eine etwas längere Halbwertszeit und ist daher für hauptsächlich nächtlich auftretende Symptome vielleicht sogar besser als Melperon.

Risperidon sollte zurückhaltend eingesetzt werden, da es gerade bei älteren Menschen häufig eine extrapyramidale Störung auslöst. Außerdem verkürzt es der Studienlage nach nicht die Dauer des Aufenthalts auf Intensivstationen. Quetiapin hat eine hohe therapeutische Breite. Als häufige Nebenwirkung tritt eine orthostatische Hypotonie auf.

Cave: Bei Patient*innen mit Parkinson-Krankheit oder Lewy-Körperchen-Demenz sind Antipsychotika grundsätzlich kontraindiziert, weil sie das Risiko einer akinetischen Krise und die Mortalität erhöhen. Ausnahmen stellen Quetiapin und Clozapin dar. Hier ist sicherlich Quetiapin das Mittel der Wahl, da Clozapin ein sehr rigides Monitoring der neutrophilen Granuloyzten und weiterer Parameter erfordert (siehe hierfür Fachinformation).

Bei Parkinson-Patient*innen ist Quetiapin das Antipsychotikum der Wahl.

Dosierungsschema/Kochrezepte

Da es sich meistens um geriatrische Patient*innen handelt, gilt hier „start low, go slow“. Bei jüngeren Patient*innen kann man mit der höheren Dosis anfangen und auch als feste Medikation höhere Dosis wählen. Auf Station erfolgt die weitere Aufdosierung, falls notwendig. Die unten erwähnten Dosierungen sind Vorschläge für die geriatrische Population. Hier müssen patientenindividuelle Faktoren (Alter, Frailty, kardiovaskuläres Risikoprofil, andere Medikation) berücksichtigt werden!

Melperon: 25-50 mg bei Aufnahme, weiter mit 25 mg 0-0-1-1 oder 0-0-2-1

Pipamperon: 20-40 mg bei Aufnahme, weiter mit 20 mg 0-0-1-1 oder 0-0-2-1

Quetiapin: 12,5-25 mg bei Aufnahme, weiter mit 12,5 mg 0-0-2-1 bis 25 mg 0-0-2-1

Risperidon: 0,5-1 mg bei Aufnahme, weiter mit 0,5 mg 1-0-1 bis 1 mg 1-0-1

Parenterale antipsychotische Therapie

Was machen wir bei Patient*innen, die keine oralen Medikamente einnehmen können bzw. wollen?
Hier sind unsere Optionen schon deutlich begrenzter. Bewährt hat sich für die Akuttherapie Haloperidol intramuskulär. Zwar wird bei älteren Patient*innen empfohlen, in kleinen Schritten anzufangen, um mögliche Nebenwirkungen zu minimieren; aber aus Erfahrung würde ich hier schon zu einer Initialdosis von 5 mg intramuskulär raten, wenn es sich tatsächlich um eine starke Agitation/Hyperaktivität handelt. Haloperidol verkürzt, genau so wie Risperidon, nicht die Dauer des Aufenthalts auf Intensivstationen, daher ist es zurückhaltend einzusetzen. Eine intravenöse Gabe sollte NICHT erfolgen. In der Notfallsituation oder bei antikoagulierten Patient*innen kann eine subkutane Gabe erwogen werden (off label). Eine andere Option stellen Risperidon Schmelztabletten dar, die sich im Mund auflösen. Alternativ kann eine Magensonde gelegt und die oben genannten oralen Präparate verabreicht werden – wobei die Magensonde selbst wiederum prodelirogen wirkt.

---

Kombinationstherapie von antipsychotischen Substanzen

Bei nicht ausreichender Wirksamkeit können auch zwei antipsychotisch wirksame Präparate kombiniert werden, nachdem eine Substanz ausdosiert worden ist. Hierfür können – abgesehen von Melperon mit Pipamperon – alle der oben genannten Substanzen kombiniert werden.

Ein weiterer häufiger Fehler ist die Kombination von mehr als zwei antipsychotischer Substanzen; hier ist keine additive Wirksamkeit nachgewiesen. Was aber sehr wohl kumulativ bei mehr als zwei Neuroleptika passiert ist eine relevante QT-Zeit-Verlängerung. Da könnt ihr schon direkt das Kontroll-EKG für die nächsten Tage anordnen!

Die Kombination von mehr als 2 Antipsychotika ist in den meisten Fällen kontraindiziert und erhöht lediglich die Nebenwirkungsrate und Mortalität!

Pitfalls der stationären Behandlung deliranter Patienten

Und falls ihr nicht nur in der Notfallmedizin, sondern auch in der stationären Versorgung arbeitet: ich garantiere euch, dass jeder delirante Patient am nächsten Morgen wieder ein oder sogar zwei zusätzliche Antipsychotika/Benzodiazepine im Bedarf hat. Die Patient*innen sind „anstrengend“ und schon ein einziger deliranter Patient kann die ganze Station auf Trab halten. Das verleitet manchmal dazu, die medikamentöse Therapie sehr rasch zu erweitern. Also räumt morgens die Medikation auf und am besten klärt ihr auch in eurer Umgebung auf: das Eintreten der Wirkung dauert Tage bis Wochen. Und: „Ruhigstellung“ ist keine Indikation zur zusätzlichen, potentiell schädlichen oder sogar auf langer Sicht kontraproduktiven Medikation! Die Unruhe muss man leider zeitweise aushalten. Benzodiazepine bei akutem Delir bei Menschen mit Demenz sollten vermieden werden; sie erhöhen die Mortalität und wirken bei geriatrischen Patient*innen oft paradox. Die Lösung heißt: nicht-pharmakologische Maßnahmen for the win! Falls nicht anders lösbar, dann bleibt die mechanische Fixierung als Option. Das Ausklingen des Delirs kann lange dauern; manchmal verzeichnet sich eine signifikante Besserung erst nach Entlassung in das häusliche Umfeld, mit Unterstützung der Angehörigen.

Intravenöse Sedativa

Bei Patient*innen unter Monitorüberwachung, z. B. auf der IMC/Intensivstation, können die zentralen alpha-Agonisten Clonidin oder Dexmedetomidin die Therapie ergänzen. Gerade letzteres ist aufgrund der guten Steuerbarkeit unter Überwachungsbedingungen durchaus Mittel der ersten Wahl.

---

Fazit

Schon in der Notaufnahme sollte eine konsequente Ursachensuche und die Einleitung der kausalen Therapie erfolgen. Nicht-medikamentöse Maßnahmen sind der Grundpfeiler der Delirtherapie!
Für die antipsychotische Therapie eignen sich in der Erstlinie Melperon oder Pipamperon, in der Zweitlinie stehen mehrere Optionen zur Verfügung. Die Kombination von mehr als zwei Antipsychotika ist nicht sinnvoll. Benzodiazepine sollen in der geriatrischen Population vermieden werden, haben aber beim akuten Verwirrtheitssyndrom ihren Stellenwert. Bei schweren Fällen ist ein Aufenthalt auf einer Überwachungsstation erforderlich.

Ausgewählte Literatur

1. Lehnert, Marzi. Polytrauma. Die Intensivmedizin. Springer Medizin. https://www.springermedizin.de/emedpedia/detail/die-intensivmedizin/polytrauma?epediaDoi=10.1007/978-3-642-54675-4_8
2. Zoremba N, Coburn M: Acute confusional states in hospital. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 101–6. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0101
3. Bauer, M., Groesdonk, H.V., Preissing, F. et al. Sterblichkeit bei Sepsis und septischem Schock in Deutschland. Ergebnisse eines systematischen Reviews mit Metaanalyse.Anaesthesist 70, 673–680 (2021). https://doi.org/10.1007/s00101-021-00917-8
4. Maschke M. et al., Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir, S1-Leitlinie, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 31.08.2025)
5. Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie (DGGPP) und Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG), S3-Leitlinie „Delir im höheren Lebensalter“, Langversion 1.1, 30.04.2025, verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/109-001, abgerufen am 26.02.2026.
6. Hufschmidt, Andreas; Rauer, Sebastian; Glocker, Franz Xaver (Hrsg.): Neurologie compact. Für Klinik und Praxis, 9. Auflage, Stuttgart 2022, Georg Thieme Verlag
7. Diener H. et al. Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. 8. Auflage Stuttgart: Kohlhammer; 2023
8. Ropper, Allan H., et al. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 12th ed., McGraw-Hill Education, 2023. 
9. Rote-Hand-Brief zu Haloperidol https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RHB/2017/rhb-haldol.html
10. Lee S, Chen H, Hibino S, Miller D, Healy H, Lee JS, Arendts G, Han JH, Kennedy M, Carpenter CR. Can we improve delirium prevention and treatment in the emergency department? A systematic review. J Am Geriatr Soc. 2022 Jun;70(6):1838-1849. doi: 10.1111/jgs.17740. Epub 2022 Mar 11. PMID: 35274738; PMCID: PMC9314609.
11. Chary A, Liu SW, Santangelo I, Godwin KM, Carpenter CR, Naik AD, Kennedy M. A Qualitative Study of Emergency Department Delirium Prevention Initiatives. Delirium Commun. 2022;2022:10.56392/001c.55690. doi: 10.56392/001c.55690. Epub 2022 Dec 6. PMID: 39036726; PMCID: PMC11259403.

 

---

Haftungsausschluss

Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position der*s Autor*in dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von akutneurologie.de.